2.1 Definisi
Asma adalah gangguan inflamasi kronis pada jalan napas tempat banyak sel (sel mast, eosinofil, dan limfosit T) memegang peranan. Pada anak yang rentan, inflamasi menyebabkan episode mengi kambuhan, sesak nafas, dada sesak, dan batuk, terutama pada malam hari atau pagi. ( Wong, 2008)
2.2 Etiologi
Penelitian tentang anak yang menderita asma menunjukkan bahwa alergi mempengaruhi persistensi dan keparahan pemyakit. Akan tetapi pada bayi, terdapat hubungan yag kuat antara infeksi virus dan asma. Allergen tidak begitu berperan menyebabkan asma karena terjadinya sensitivitas terjadinya alergi memerlukan waktu. Terdapat juga factor predisposisi genetic untuk terjadinya respons alergi terhadap allergen yang banyak terdapat di udara (National Asthma Education and Prevention Program, 1997). Selain allergen, zat dan kondisi lain juga dapat mencetuskan episode asma.
Meskipun allergen berperan penting untuk terjadinya asma, pada beberapa kasus tidak ada proses alergi yang dapat dideteksi. Teori-teori lain seperti (1) defek dasar pada reseptor adrenergic β terhadap leukosit dan (2) peningkatan aktivitas kolinergik telah dimunculkan. Akan tetapi, sebagian besar ahli menyetujui bahwa asma melinatkan faktor-faktor biokimiawi, imunologik, infeksius, endokrin dan psikologik.
2.3 Patofisiologi
Terdapat persetujuan umum bahwa inflamasi berperan dalam peningkatan reaktivitas jalan nafas. Mekanisme yang menyebabkan inflamasi jalan nafas cukup beragam, dan peran setiap mekanisme tersebut bervariasi dari satu anak ke anak lain serta selama perjalanan penyakit. Akan tetapi, pengetahuan mengenai pentingnya inflamasi telah membuat penggunaan agens anti-inflamasi sebagai komponen inti dalam terapi asma yang terbaru.
Komponen penting asma lainnya adalah bronkospasme dan obstruksi. Mekanisme yang menyebabkan gejala obstruksi meliputi:
- Inflamasi dan edema membran mukosa
- Akumulasi sekresi yang berlebihan dari kelenjar mukosa
- Spasme otot-otot halus bronkus dan bronkiolus,yang menurunkan diameter bronkiolus
Konstriksi bronkus merupakan reaksi normal terhadap stimulus asing, namun pada anak yang menderita asma biasanya sangat parah hingga menyebabkan gangguan fungsi pernafasan. Otot halus, terbentuk kumparan spiral disekeliling jalan napas, menyebabkan penyempitan dan pemendekan jalan napas, yang secara signifikan meningkatkan resistensi jalan nafas terhadap aliran udara. Secara normal, bronkus berdilatasi dan memanjang pada saat inspirasi dan berkontraksi serta memendek pada saat ekspirasi. Oleh karena itu, kesulitan bernapas lebih berat terjadi selama fase ekspirasi.
Peningkatan tahanan dalam jalan nafas menyebabkan ekspirasi yang dipaksakan melewati lumen sempit. Volume udara yang terjebak dalam paru meningkat pada saat jalan nafas secara fungsional menutup di titik antara alveoli dan bronkus lobulus. Gas yang terjebak ini mendorong individu untuk berbapas pada volume paru yang semakin tinggi. Akibatnya, orang yang menderita asma harus berjuang untuk mengispirasi jumlah udara yang cukup. Upaya keras untuk bernafas ini akan menyebabkan keletihan, penurunan efektivitas pernafasan, dan peningkatan konsumsi oksigen. Inspirasi yang terjadi ketika volume paru lebih tinggi akan menginflasi alveoli secara berlebihan dan menurunkan efektivitas batuk. Jika obstruksi semakin parah, terjadi penurunan ventilasi alveolus disertai retensi karbondioksida, hipoksemia, asidosis pernapasan, dan akhirnya gagal nafas.
2.4 Manifestasi Klinis
a. Batuk
Batuk kering, paroksimal, iritatif dan nonproduktif kemudian menghasilkan sputum yang berbusa, jernih dan kental
b. Tanda-tanda yang terkait pernapasan
- Sesak napas
- Fase ekspirasi memanjang
- Mengi dapat terdengar
- Tulang zigomatik memerah dan telinga merah
- Bibir berwarna merah gelap
- Dapat berkembang menjadi sianosis pada dasar kuku dan/atau sianosis sirkumoral
- Gelisah
- Ketakutan
- Berkeringat semakin banyak sejalan dengan berkembangnya serangan asma
- Anak yang sudah besar dapat duduk tegak dengan bahu di bungkukkan, tangan berada di atas meja atau kursi dan lengan menahan
- Berbicara dengan frase yang singkat, terpatah-patah dan terengah-engah
c. Dada
- Hiperresonan pada perkusi
- Bunyi nafas kasar dan keras
- Mengi diseluruh bidang paru
- Ekspirasi memanjang
- Ronki kasar
- Mengi pada saat inspirasi dan ekspirasi; nada meninggi
d. Pada episode berulang
- Dada barrel
- Bahu meninggi
- Penggunaan otot-otot perbapasan aksesooris
- Tampilan wajah: tulang zigomatik mendatar, lingkaran di sekeliling mata, hidung mengecil, gigi atas menonjol.
2.5 Klasifikasi Asma
LANGKAH 4: ASMA PERSISTEN BERAT
- Gejala kontinu
- Eksaserbasi sering
- Gejala lebih sering dimalam hari
- Aktivitas fisik terbatas
- Aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow, PEF) atau volume ekspirasi kuat dalam 1 detik (FEV1) ≤ 60% dari nilai yang sudah diperkirakan
- Variabilitas PEF > 30%
LANGKAH 3: ASMA PERSISTEN SEDANG
- Gejala setiap hari
- Penggunaan agonis β2 kerja singkat
- Eksaserbasi mempengaruhi aktivitas
- Eksaserbasi ≥2 kali seminggu
- Eksaserbasi dapat berlangsung berhari-hari
- Gejala di malam hari >1 kali seminggu
- PEF/FEV1 >60% sampai <80% dari nilai yang sudad diperkirakan
- Variabilitas PEF >30%
LANGKAH 2: ASMA PERSISTEN RINGAN
- Gejala >2kali seminggu, namun <1 kali sehari
- Eksaserbasi dapat mempengaruhi aktivitas
- Gejala dimalam hari >2 kali sebulan
- PEF/FEV1 ≥80% dari nilai yang sudah diperkirakan
- Variabilitas PEF 20% sampai 30%
LANGKAH 1: ASMA INTERMITEN RINGAN
- Gejala ≤2 kali seminggu
- Eksaserbasi singkat (dari beberapa kam sampai beberapa minggu); intensitas dapat bervariasi
- Gejala di malam hari ≤2 kali sebulan
- PEF asimtomatik dan normal di antara eksaserbasi
- PEF atau FEV1 ≥80% dari nilai yang sudah diperkirakan
- Variabilitas PEF <20%
2.6 Evaluasi Diagnostik
Anak yang menderita asma dapat mengalami gejala-gejala yang berawal dari episode akut napas pendek, mengi dan batuk dilanjutkan dengan periode tenang sampai ke pola gejala kronis yang relative kontinu dengan tingkat keparahan yang berfluktuasi. Serangan asma dapat terjadi bertahap atau tiba-tiba dan dapat didahului dengan ISPA. Usia anak sering menjado factor signifikan, karena serangan pertama pada kebanyakan kasusu terjadi pada usia antara 3 dan 8 tahun. Pada masa bayi serangan biasanya terjadi setelah infeksi pernapasan. Sebagian anak dapat mengalami gatal prodromal dibagian depan leher atau punggung bagian atas tepat sebelum serangan.
Diagnosis ditentukan terutama berdasarkan manifestasi klinis, riwayat, pemeriksaan fisik, dan uji laboratorium. Pemeriksaan radiografik biasanya digunakan untuk mengesampingkan kemungkinan adanya penyakit lain dan untuk mengevaluasi adanya penyakit lain yang menyertai. Umumnya, batuk kronis pada keadaan non infeksi atau mengi yang menyebar selama fase ekspirasi pernapasan cukup untuk menegakkan diagnosis.
Uji fungsi paru merupakan metode diagnostik yang objektif dan dapat diulang untuk mengevaluasi keberadaan dan derajat penyakit paru, serta respon terhadap terapi. Spirometri umumnya dapat dilakukan secara reliable pada anak berusia 5-6 tahun dan mencakup penggunaan spirometer mekanis tradisional dan sederhana yang sering dilakukan di klinik, tempat praktik dokter, dan rumah atau versi yang sudah terkomputerisasi. Pengukuran penting lainnya adalah laju aliran ekspirasi pernapasan puncak (peak expiratory flow rate, PEFR), yang mengukur aliran udara maksimal yang dapat di ekshalasi sekuatnya dalam 1 detik. PEFR diukur dalam satuan liter per menit menggunakan peak expiratory flow meter (PEFM). Tiga zona pengukuran biasanya digunakan untuk membaca hasil PEFR. System zona disesuaikan dengan lampu lalu lintas sehingga mudah digunakan dan diingat. Setiap anak perlu membuat nilai terbaik individu. Nilai terbaik individu dapat dibentuk selam periode 2 sampai 3 minggu yaitu pada saat anak melakukan PEFR selam sedikitnya dua kali sehari. Setelah nilai tebaik individu diperoleh, PEFR anak dapat dibandingkan dengan nilai terbaik tersebut.
Interpretasi Laju Aliran Ekpirasi Paru
· Hijau (80% sampai 100% nilai terbaik individu)
Menandakan bahwa semua baik-baik saja. Asma terkendali dengan baik. Tidak ada gejala, dan rencana pengobatan rutin untuk mempertahankan kendali dapat dilanjutkan.
· Kuning (50% sampai 79% nilai terbaik individu)
Menandakan peringatan. Asma tidak terkendali dengan baik. Dapat terjadi eksaserbasi akut. Terapi rumahan mungkin perlu ditingkatkan. Hubingi dokter bila anak tetap berada dalam tahap ini.
· Merah (dibawah 50% nilai terbaik individu)
Menandakan perlunya kewaspadaan medis. Dapat terjadi penyempitan jalan nafas berat. Bronkodilator aksi singkat harus diberikan. Beri tahu dokter jika PEFR tidak segera kembali normal dan berada di zona hijau atau kuning.
Uji Kulit berguna untuk mengidentifikasi allergen spesifik, dan hasil yang diperoleh dengan tekhnik pungsi akan lebih baik daripada yang di ambil dengan uji intrakutan dengan gejala dan pengukuran yang sesuai dengan antibody immunoglobulin E (IgE). Uji Provokati, pajanan langsung membrane mukosa dengan antigen yang dicurigai dalama peningkatan konsentrasi, membantu identifikasi allergen yang terinhalasi. Uji Radioalergosorben (RAST) membantu mengidentifikasi antigen terhadap berbagai makanan dan sering digunakan untuk menentukan terapi yang tepat.
2.7 Penatalaksanaan Terapeutik
Tujuan umum dari penatalaksanaan asma adalah mencegah disabilitas dan meminimalkan morbiditas fisik dan psikologis, untuk membantu anak hidup senormal dan sebahagia mungkin. Hal ini mencakup memfasilitasi penyesuaian sosial anak dalam keluarga, sekolah, dan komunitas, serta partisipasi normal dalam aktivitas rekreasi dan olah raga. Untuk mencapai tujuan ini, berbagai upayaa diarahkan pada pengenalan episode akut secara dini, mengunjungi pemberi layanan kesehatan secara teratur dan mengimplementasikan terapi yang tepat, mengidentifikasi dan menghilangkan iritan dan fakor alergi dari lingkungan anak, mengajarkan orang tua tentang sifat jangka panjang dari penyakit dan bagaimana penatalaksanaan eksaserbasi penyakit, serta membantu anak menghadapi penyakit tersebut secara konstruktif. Kepatuhan terhadap program pengobatan merupakan hal yang sangat penting untuk keberhasilan program.
Pengendalian Alergen. Tujuan terapi nonfarmakologik adalah pencegahan dan pengurangan pajanan anak terhadap allergen dan iritan yang ada di udara. Tungau debu rumah dan komponen-komponen lain debu dalam rumah merupakan agens yang paling diidentifikasi pada anak yang alergi inhalan. Metode paling penting untuk menghilangkan tungau debu adalah menjaga kelembapan di dalam rumah tetap di bawah 50%. Kadar kelembapan yang menyebabkan tungau debu tidak dapat hidup. Kecoa, binatang rumah tangga lainnya, juga diidentifikasi sebagai allergen penting di berbagai tempat. Membasmi kecoa, membersihkan lantai dan lemari dapur dengan cermat, menyingkirkan makanan setelah dimakan, dan membuang sampah keluar rumah di malam hari merupakan tindakan-tindakan penting untuk megusir kecoa.
Allergen spesifik di identifikasi dengan uji kulit, dan beberapa tindakan dilakukan untuk menghilangkan atau menghindari allergen tersebut. Sering kali, menghilangkan faktor lingkungan (mis, menjauhkan anjing atau kucing dari rumah anak yang sensitive terhadap bulu binatang) akan menurunkan frekuensi episode asma. Faktor-faktor nonspesifik yang dapat mencetuskan episode tersebut, seperti suhu ekstrim, terkadang dapat dikendalikan dengan pelembab atau AC.
Kiat membuat Rumah dan Komunitas Bebas Alergi
- Jaga kelembapan tetap antara 30% dan 50%, gunakan humidifier dan/atau AC jika ada; rawat agar AC tetap bersih dan bebas jamur; jangan menggunakan vaporizer atau humidifier.
- Selimuti bantal dengan sarung bantal kedap allergen beresleting atau cuci bantal dengan air panas (minimal 54,4oC) setiap minggu.
- Lapisi kasur dan kasur pegas dengan penutup kedap allergen beresleting.
- Gunakan kasur dan bantal karet busa atau bantal Dacron dan selimut sintetik.
- Cuci linen setiap 7 sampai 10 hari dalam air panas (minimal 54,4oC).
- Lapisi seprei (coverbed) polister dengan lapisan yang impermeable allergen atau dalam air panas (minimal 54,4o C) setiap minggu;jika mungkin, jangan menggunakan coverbed dan gunakan selimut katun.
- Jangan menggunakan kanopi diatas tempat tidur, anak- anak tidak boleh tidur di bagian bawah tempat tidur susun.
- Jangan mneyimpan apapun di bawah tempat tidur, simpan semua pakaian didalam lemari dengan pintu tetutup.
- Gunakan tirai jendela yang dapat dicuci; hindari tirai yang tebal, jika menggunakan tirai, cuci tirai dengan sering.
- Jika memungkinkan, gunakan central vacuum cleaner dengan kantong penampung di luar rumah atau gunakan clener filter (mis; filter high-efficiency particulate air [HEPA]).
- Bersihkan saluran udara dan pemanas setahun sekali; ganti atau bersihkan saringannya setiap bulan; tutupi lubang pemanas dengan bahan filter (mis; kain kasa) untuk mencegah sirkulasi debu, terutama ketika pemanas dihidupkan setwlah musim panas.
- Singkirkan perabotan, karpet, boneka, mainan, buku-buku, kain pelapis perabotan, tumbuh-tumbuhan, akuarium dan hiasan dinding yang tidak diperlukan dari ruangan anak.
- Gunakan perabotan yang dapat dilap (kayu, plastic, vinil atau kulit) di tempat perabotan yang berlapis kain; hindari perabotan dari rotan atau anyaman.
- Lapisi dinding dengan cat atau wallpaper yang bisa dicuci.
- Batasi pajanan anak pada hewan (kelinci, tikus, hamster) di sekolah; ajarkan anak untuk menjauhi kebun binatang, peternakan, hewan peliharaan.
- Ganti pakaian anak setelah bermain di luar rumah; cuci rambut anak setiap malam jika anak berada di luar dan jumlah serbuk sari terlalu banyak.
- Jaga anak tetap berada di dalam rumah ketika halaman rumput dipotong, semak-semak/pohon ditebang, atau jumlah serbuk sari telalu banyak.
- Tutup jendela dan pintu selama musim serbuk sari; gunakan AC jika mungkin dan/atau pergi ke tempat yang ber AC, seperti perpustakaan dan pusat perbelanjaan, ketika cuaca panas.
- Lantai harus dipel setiap minggu; ruangan anak harus dibersihkan dengan lap basah setiap minggu; anak tidak boleh ada selama proses pembersihan.
- Cuci shower dan tirai shower dengan pemutih atau Lysol minimal sekali setiap bulan.
- Batasi atau hindari anak terpajan asap tembakau dan kayu. Jangan biarkan ada yang merokok di dalam rumah atau mobil; pilih tempat penitipan anak, area bermain dan tempat perbelanjaan yang bebas asap rokok.
- Hindari bau-bauan atau spray (mis; parfum, bedak tabor, pengharum ruangan, kapur tulis di sekolah, cat baru atau larutan pembersih)
- Hindari gudang bawah tanah (basement) sebagi area bermain jika area tersebut lembab gunakan dehumidifier pada basement yang lembab.
- Tutup semua makanan, temasuk makanan hewan dan simpan makanan di dalam lemari.
- Buang sampah di tempat yang tertutup
- Gunakan semprotan pestisida, perangkap kecoa, dan bubuk asap borak untuk membunuh kecoa; jika tinggal di aparte,em atau perumahan yang berdekatan, anjurkan para tetangga untuk bekerja sama membasmi kecoa.
- Perbaiki keras yang bocor atau menetes, tambal retak dan celah yang ada di lemari dan area dapur.
Terapi Obat. Tujuan terapi farmakologik adalah mencegah dan mengendalikan gejala asma, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi asma, dan menghilangkan obstruksi aliran udara. Pendekatan yang bijaksana di anjurkan berdasarkan keparahan asma yang dialami anak. Karena inflamsi dianggap sebagai gambaran dini dan persisten dari asma, terapi diarahkan pada supresi inflamasi jangka panjang. Pengobatan digolongkan menjadi dua kategori umun :pengobatan pengendalian jangka panjang (obat pencegah) untuk mencapai dan mempertahankan pengendalian inflamasi dan pengobatan asma segera (penyelamatan medis) untuk mengatasi gejala dan eksaserbasi (National Asthma Education and Preventiom Program,1997)
Banyak pnegobatan asma diberikan melalui inhalasi dengan nebiliser atau disebut inhaler dosis terukur (mentered-dose-inhaler, MDI) dapat mempunyai unit spacer atau tersambung reservoir, sehingga mempermudah penggunaannya untuk anak. Selain MDI, beberapa alat inhaler yang tidak mengandung kloroflourokarbon (CFC) telah tersedia. Beberapa alat seperti ini menggunakan bubuk tabor dan disebarkan melalui alat yang disebut diskhaler, turbohaler, atau rotahaler. Alat-alat ini diaktifkan dengan pernapasan, dan anak perlu menginhalasi secepat dan sedalam mungkin untuk keefektifan penggunaan. Bayi dan anak yang masih kecil yang mengalami kesulitan menggunakan MDI atau inhaler lain dapat menggunakan nebulisasi. Obat tersebut dicampur dengan salin, kemudian dinebulisasi dengan udara yang terkompresi. Anak-anak diinstruksikan untuk bernafas normal dengan mulut terbuka agar rute langsung ke trakea terbuka.
Kortikosteroid merupakan obat anti-inflamasi yang digunakan untuk mengatasi obstruksi jalan nafas yang reversible dan mengendalikan gejala serta mengurangi hiperreaktivitas bronkus pada asma kronis. Kortikosteroid dapat diberikan secara perenteral, oral, atau dengan aerosol. Obat oral dimetabolisme secara lambat, dengan awitan kerja sampai 3 jam setelah pemberian dan aktivitas puncaknya terjadi dalam 6 sampai 12 jam. Steroid oral dapat diberikan utnuk periode singkat (mis, 3 sampai 10 hari) utnuk memperoleh kendali cepat terhadap asma yang persisten yang tidak terkontrol dengan baik untuk penatalaksanaan asma persisten yang berat. Obat-obat ini harus deberikan dengan dosid yang efektif paling rendah. Penggunaan jangka panjang menyebabkan resiko efek merugikan yang signifikan, seperti osteoporosis, hipertensi, sindrom cushing, gangguan mekanisme imun. Dan supresi adrenal-hipotalamus-hipotalamik. (National Asthma Education and Preventiom Program,1997). Steroid inhalasi digunakan untuk pencegahan jangka panjang munculnya gejala, dan juga supresi, pengendalian dan pemulihan inflamasi.
Natrium Kromolin adalah jenis obat nonsteroid untuk asma. Obat ini ini menstabilkan membrane sel mast, menghambat aktivasi dan pelepasan mediator dari eosinofil dan sel-sel epithelial, dan menghambat penyempitan jalan nafas akut setelah pajanan aktivitas fisik, udara dingin yang kering, dan sulfur dioksida. Natrium kromolin memiliki efek samping minimal (terkadang berupa batuk pada saat inhalsi formulasi bubuk) dan dapat diberikan melalui nebulise atau MDI.
Natrium Nedokromil adalah obat lain yang digunakan untuk terapi rumatan pada asma. Obat ini bersifat antialergik dan anti inflamasi serta memiliku efek samping minimal.
Agonis adrenergic-β (terutama albuterol, metaproterenol, dan terbutalin) digunakan untuk pengobatan eksasebasi akut untuk pencegahan bronkospasme akibat latihan. Obat-obat ini dapat diberikan sebagai oabt inhalasi atau oral atau parenteral. Obat yang diinhalasi memiliki awitan kerja lebih cepat daripada bentuk oral. Inhalasi juga mengurangi efek samping sistemik yang merugikan: iritabiltas, tremor, gelisah dan insomnia. Agens sdrenergik-β inhalasi tidak boleh digunakan lebih dari tiga sampai empat kali sehari untuk gejala akut.
Salmeterol (serevent) merupakan bronkodilator kerja lama yang digunakan dua kali sehari. Obat ini ditambahkan pada terapi anti-inflamasi dan digunakan untuk pencegahan gejala asma jangka panjang, terutama gejala di malam hari, dan bronkospasme akibat latihan fisik.
Metilsantin, terutama teofilin telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengurangi gejala dan mencegah serangan asma. Akan tetapi, teofilin, saat ini dianggap sebagai agens baris ketiga dan tidak diperlukan untuk mengobati eksaserbasi asma. Teofilin dapat diberikan melalui intravena, imtramuskular, oral atau rectum (jarang digunakan). Obat ini juga tersedia dalam bentuk oral lepas lambat. Selain memiliki efek bronkodilator, teofilin juga merupakan stimulant pernapasan sentral dan meningkatkan kontraktilitas otot pernapasan. Ketika menggunakan teofilin, konsentrasi serum ahrus selalu dipantau. Pemantauan tersebut diperlukan pada anak yang gagal memperlihatkan efek bronkodilator seperti yang diharapkan dan juga anak yang mengalami efek merugikanpada dosis biasa. Dosis teofilin harus diatur untuk mencapai konsentrasi serum 5 sampai 15µg/ml. (National Asthma Education and Preventiom Program,1997). Telah dilaporkan bahwa penggunaan teofilin dapat menyebabkan masalah perilaku dan kinerja sekolah yang buruk, namun sebagian besar penelitian yang dilakukan tidak mendikung laporan tersebut. (Milgram dan Bender, 1995)
Modifier Leukotrien. Leukotrien adalah mediator inflamasi yang menyebabkan peningkatan hiperresponsivitas jalan nafas. Modifier leikotrien (seperti zafirlukast, zileuton, dan natrium montelukast) menyekat efek inflamasi dan bronkospasme. Obat-obat ini diberikan secara oral dalam kombinasi dengan agonis-β dan steroid untuk memberikan pengendalian jangka panjang dan pencegahan gejala pada asma persisten ringan.
Latihan fisik. Bronkospasme akibat latihan fisik (exercise-indiced bronchospasm [EIB] adalah obstruksi jalan napas akut reversible, yang biasanya sembuh sendiri, terjadi selama atau setelah aktivitas berat, mencapai puncaknya 5-10 menit setelah aktifitas berhenti, dan biasanya berhenti 20-30 menit kemudian. Pasien yang menderita EIB mengalami batuk, sesak nafas, nyeri dada atau dada sesak, mengi dan masalah ketahanan diagnosis ini diperlukan pengujian latihan fisik di laboratorium.
Fisioterapi Dada. Fisioterapi dada mencakup latihan bernafas dan latihan fisik. Terapi ini membantu relaksasi fisik dan mental, memperbaiki postur, memperkuat otot-otot pernapasan dan membentuk pola pernapasan yang lebih efisien. Untuk anak yang termotivasi, latihan bernafas dan pengendalian napas sangat bermanfaat dalam mencegah inflasi berlebih dan meningkatkan keefektifan batuk. Akan tetapi, fisioterapi dada tidak di anjurkan selama eksaserbasi asma akut tanpa komplikasi. (National Asthma Education and Preventiom Program,1997)
Hiposensitisasi. Peran hiposensitisasi pada asma masa kanak-kanak masih menjadi kontroversi. Sebelumnya imunoterapi telah digunakan untuk laergi musiman dan jika hanya satu zat yang menyebabkan alergi. Hiposensitisasi tidak dianjurkan untuk alergen yang dapat dihilangkan seperti makanan, obat dan bulu binatang. Terapi injeksi biasanya dibatasi untuk allergen yang signifikan secra klinis. Dosis awal allergen berdasarkan ukuran reaksi kulit, diinjeksikan secara subkutan. Jumlahnya ditingkatkan setiap minggu sampai toleransi maksimal diperoleh, yaitu setelah dosis rumatan diberikan dengan interval 4 minggu. Pemberian dapat memanjang sampai interval 5 sampai 6 minggu selama berakhirnya alergi musiman. Pengobatan yang berhasil dilanjutkan selama minimal 3 tahun, kemudian dihentikan. Jika tidak ada gejala, imunitas yang didapat dikatakan kembali pulih; jika gejala kambuh, pengobatan dilakukan kembali.
2.8 Prognosis
Pandangan terhadap anak yang menderita asma sangat bervariasi. Banyak anak tidak lagi mengalami gejala saat mencapai masa pubertas. Tetapi 2/3 anak yang menderita asma yang menderita terus mengalami gejala sampai masa pubertas bahkan masa dewasa. Prognosis untuk pengendalian atau hilangnya gejala pada anak bervariasi dari yang harang mengalami setangan sampai yang mengalami mengi yang konstan atau penderita status asmatikus. Meskipun kematian akibat asma jarang terjadi, angka kematian terus meningkat bebrapa tahun belakangan ini. Kelompok usia remaja tampaknya merupakan kelompok paling rentan, dengan peningkatan terbesar terjadi pada usia 10 sampai 14 tahun. Factor- factor yang telah menjadi dalil antara lain pajanan ornag-orang atopic terhadap allergen yang lebih banyak, perubahan keparahan penyakit, penyalahgunaan terapi obat (toksisitas), kegagalan keluarga atau praktisi kesehatan untuk mengenali keparahan asma dan factor-faktor psikologik seperti penyangkalan atau penolakan untuk menerima penyakit tersebut.
Status amatikus
Anak yang terus menunjukkan gawat napas meskipus berbagai tindakan terapeutik sudah dilakukan, terutapa penggunaan simpatomimetik, di anggap berada pada status asmatikus. Kondisi ini dapat berkembang secara bertahap atau cepat, sering kali bersamaan dengan kondisi yang menimbulkan komplilasi (mis; pneumonia) yang dapat mempengaruhi durasi dan pengobatan serangan. Anak biasanya terlihat di UGD dan memerlukan hospitalisasi atau perawatan intensif untuk pbservasi ketat dan pemantauan kardiorespiratori yang kontinu.
Terapi untuk status asmatikus diarahkan pada perbaikan ventilasi, koreksi dehidrasi dan asidosis, dan pengobatan infeksi yang terjadi bersamaan. Bronkospasme diredakan dengan memberikan inhalasi agonis-β2 kerja singkat aerosol (baik secara intermitten maupun kontinu), bersamaan dengan kortikosteroid (baik oral maupun intravena). Untuk anak yang tidak berespons terhadap kedua terapi tersebut, diberikan epinefrin subkutan (1;1000) dengan dosis 0,01 ml/kg, dosis maksimal 0,3 ml, atau terbutalin subkutan.
Anak diberikan cairan IV dan dipuasakan, jika kondisi memungkinkan dapat diberi cairan. Cairan IV diinfuskan dengan kecepatan rumatan, dan anak dipantau terhadap adanya edema pulmonal.
Koreksi dehidrasi, asidosis, hipoksia dan ketidakseimbangan elektrolit dilakukan dengan berpedoman pada hasil pemeriksaan oksigenasi (oksimetri, nadi), gas darah, dan lektrolit serum.
Oksigen yang sudah dilembabkan diberikan dengan sungkup hidung, hood, atau masker wajah untuk mempertahankan oksigenasi yang memuaskan. Oksigen merupakan stimulus pernapasan, sehingga kadarnya yang tinggi dapat menyebabkan depresi pernapasan yang signifikan.
Pemberian antibiotic sering kali dianjurkan pada terapi, karena infeksi dapat bersifat samara tau tidak selalu terlihat sama sekali dan selalu menjadi komplikasi yang mengancam. Saat serangan mulai berkurang, cairan dan obat diberikan secara oral, dan dibuat rencana pemulangan terutama untuk perawatan tindak lanjut
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Observasi adanya manifestasi asma bronkial
· Batuk
- Keras, paroksimal, iritatif, dan nonproduktif menjadi produktif dengan sputum yang banyak, jernih, kental
· Tanda-tanda yang berhubungan dengan pernafasan
- Nafas pendek
- Fase ekspirasi memanjang
- Mengi dapat didengar
- Sering tampak pucat
- Telinga merah dan tonjolan pipi kemerahan
- Bibir berwarna merah tua
- Dapat berkembang menjadi sianosis bantalan kuku. Dan sirkumonal
- Gelisah
- Ketakutan
- Ekspresi wajah cemas
- Berkeringat mungkin menonjol saat serangan berlanjut
- Anak yang lebih besar dapat duduk tegak dengan bahu pada posisi membungkuk, tangan di tempat tidur atau kursi, dan lengan menahan dengan kuat.
· Dada
- Hiperresonan pada perkusi
- Suara nafas kasar dan keras
- Mengi sepanjang lapang paru
- Ekspirasi memanjang
- Krekels
- Mengi ekspirasi dan inspirasi umum; peningkatan nada tinggi
· Pada episode ulangan
- Dada barrel
- Peningkatan bahu
- Penggunaan otot pernafasan aksesori
- Tampilan wajah : tulang pipi datar, lingkaran di bawah mata, hidung menyempit, gigi atas menonjol
- Observasi adanya manifestasi distress pernafasan yang hebat dan ancaman gagal nafas
- Berkeringat banyak
- Anak duduk tegak; menolak berbaring
- Tiba-tiba teragitasi
- Tiba-tiba diam setelah sebelumnya teragitasi
- Bantu saat prosedur diagnostic dan tes-tes mis: gas darah, elektrolit, pH, oksimetri, berat jenis urin, radiografi, tes fungsi paru
- Kaji lingkungan untuk adanya kemungkinan faktor allergen
3.2 Diagnosa dan Intervensi
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko tinggi asfiksia berhubungan dengan interaksi antara individu dan alergen
SASARAN PASIEN/KELUARGA 1: pasien (keluarga) tidak mengalami episode asma.
· Intervensi Keperawatan/Rasional
- Ajarkan anak dan keluarga bagaimana menghindari kondisi atau situasi yang mencetuskan episode asmatik.
- Bantu orangtua dalam menghilangkan alergen atau stimulus lain yang mencetuskan eksaserbasi seperti :
o perencanaan makan untuk menghilangkan makanan alergik
o Menyingkirkan binatang piaraan
o Modifikasi lingkungan; rumah “bebas alergi”, terutama rokok
- Hindari suhu lingkungan yang ekstrim
- Bila anak terpapar udara dingin, anjurkan untuk bernapas melalui hidung (buka mulut) dan menggunakan masker atau skarf, atau menangkupkan tangan pada hidung dan mulut untuk menciptakan reservoar udara hangat untuk bernapas.
- Bantu orang tua mendapatkan dan/atau memasang alat untuk mengontrol lingkungan (dehumidifier, AC, penyaring udara elektronik).
- Ajari anak dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda dan gejala awal sehingga suatu ancaman episode dapat dikontrol sebelum menimbulkan distres.
- Ajari anak dan keluarga tentang penggunaan bronkodilator dan obat-obat antiinflamasi yang benar (mis. Kortikosteroid, natrium kromolin), efek samping dan bahaya penggunaan yang berlebiha ataupun yang kurang.
- Ajari anak untuk memahami bagaimana cara kerja alat tersebut.
- Ajari anak tentang penggunaan yang benar dari inhaler, nebuleser, dan flow meter ekspirasi puncak.
- Ajari anak dan keluarga tentang tindakan profilatik jika tepat (mis, mencegah latihan yang menyebabkan bronkospasme dengan menggunakan obat sebelum latihan).
- Jelaskan pada anak dan keluarga tentang kemungkinan dari terapi hiposensitisasi bila alergen dapat dipastikan dan tidak dapat dihindarkan (mis, debu, jamur) atau terkontrol secara memuaskan dengan obat.
- Beri terapi hipersensitisasi bila diinstruksikan.
· Hasil Yang Diharapkan
- Keluarga melakukan setiap upaya untuk menghilangkan atau menghindari kemungkinan alergen atau kejadian pencetus.
- Anak/keluarga dapat mendeteksi tanda-tanda ancaman episode secara dini dan mengimplementasikan tindakan yang tepat.
- Anak/keluarga mamapu memberikan obat dan menggunakan inhaler dan peralatan lain.
SASARAN PASIEN 2: kesehatan pasien optimal
· Intervensi Keperawatan /Rasional
- Anjurkan praktik kesehatan untuk mendukung pertahanan tubuh alami:
- Diet seimbang dan bergizi
- Istirahat cukup
- Higiene baik
- Latihan tepat
- Perawatan tindak lanjut
- Cegah infeksi pernapasan karena dapat mencetuskan serangan atau memperberat status asmatikus.
- Hindari pemajanan pada infeksi
- Lakukan perawatan terhadap alat untuk menghindari tumbuhnya bakteri atau jamur pada alat tersebut.
- Gunakan teknik mencuci tangan yang baik.
· Hasil Yang Diharapkan
Anak dan orangtua melakukan praktik kesehatan
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan respons alergenik da inflamasi pada percabangan bronkial.
SASARAN PASIEN 1: pasien menunjukan bukti-bukti perbaikan kapasitas ventilasi
· Intervensi Keperawatan/Rasional
- Instruksikan atau awasi latihan pernapasan dan pernapasan terkontrol untuk meningkatkan pernapasan diagframatik yang tepat, ekspansi sisidan perbaikan mobilitas dinding dada.
- Gunakan teknik bermain untuk latihan pernapsan pada anak kecil (mis, meniup gasing atau bola-bola kapas di meja untuk memperpanjang waktu ekspirasi dan meeningkatkan tekanan ekspirasi)
- Ajari penggunaan obat yang ditentukan dengan benar.
- Ajari penggunaan yang flow meter ekspirasi puncak nebuleser, dan inhaler dosis terukur bila diindikasikan.
- Ajari keluarga untuk melakukan perkusi dan drainase postural dan untuk menganjurkan batuk bila diindikasikan.
- Dorong latihan fisik.
- Anjurkan aktivitas yang memerlukan energi pendek (mis, baseball, lari pendek lompat tali) karena latihan ini ditoleransi dengan lebih baik daripada latihan yang memerlukan latihan ketahanan (mis, sepak, lari jauh).
- Anjurkan untuk berenang karena anak menghirup uadra yang tersaturasi dengan kelembaban, dan berekshalasi di bawah air dapat memperpanjang ekspirasi dan meningkatkan tekanan ekspirasi akhir.
- Batasi aktivitas fisik hanya bila kondisi anak membuatnya perlu.
- Dorong postur tubuh yang baik untuk ekspansi paru maksimum.
- Bantu anak dan keluarga dalam memilih aktivitas yang tepat sesuai kemampuan dan kesukaan anak.
· Hasil Yang Diharapkan
- Anak bernapas dengan mudah dan tanpa dispnea.
- Anak menunjukkan kapasitas ventilasi yang membaik.
- Anak melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan minat.
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN : intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
SASARAN PASIEN 1: Pasien mendapatkan istirahat yang optimal.
· Intervensi Keperawatan/Rasional
- Dorong aktivitas yang sesuai dengan kondisi dan kemampuan anak.
- Beri kesempatan untuk tidur, istirahat, dan aktivitas tenang.
· Hasil yang Diharapkan
- Anak melakukan aktivitas yang tepat.
- Anak tampak segar.
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan penyakit kronis
SASARAN PASIEN (KELUARGA) 1: Pasien (keluarga) menunjukan adaptasi positif terhadap kondisi.
· Intervensi Keperawatan/Rasional
- Kembangkan hubungan keluarga yang positif.
- Kuatkan mekanisme koping positif dari anak dan keluarga.
- Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman orangtua dan anak tentang penyakit dan terapinya karena pengetahuan yang adekuat dihubungkan dengan penggunaan pencegahan dan intervensi kedaruratan tepat waktu dari keluarga.
- Kuatkan kebutuhan untuk berespons terhadap tanda awal dari ancaman episode asma dengan menggunakan obat yang ditentukan sesuai kebutuhan untuk menurunkan potensi eksaserbasi yang parah.
- Intervensi dengan tepat bila terdapat bukti-bukti maladaptasi.
- Waspadai tanda-tanda penolakan orangtua atau terlalu melindung.
- Waspadai adanya tanda-tanda anak depresi, dan buat rujukan yang tepat untuk mendapatkan dukungan psikologi karena anak depresi, khususnya remaja, mungkin tidak akan mematuhi terapi sebagai cara bunuh diri pasif.
- Ajari anak dan keluarga tentang bagaimana memberikan tindakan pernapasan menghilangkan adanya konfusi mengenai obat atau inhaler/nebuliser.
- Anjurkan keluarga untuk menghubungi petugas sekolah (mis, perawat, guru, pelatih, kepala sekolah) untuk mengembangkan rencana perawatan yang konsisten di lingkungan sekolah.
- Rujuk keluarga pada kelompok pendukung dan lembaga-lembaga yang tepat di komunitas.
· Hasil Yang Diharapkan
- Keluarga menghadapi gejala dan efek penyakit dan memberikan lingkungan yang normal untuk anak.
-
STATUS ASMATIKUS (KEBUTUHAN KHUSUS)
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN : resiko tinggi asfiksia b/d bronkospasme, sekresi mucus, edema
SASARAN PASIEN 1: pasien mengalami penghentian bronkospasme
· Intervensi Keperawatan/Rasional
- Berikan infuse intavena untuk pemberian obat dan hidrasi
- Berikan bronkodilator aerosol dan kortikosteroid oral atau IV sesuai ketentuan untuk menghilangkan bronkospasme
- Pantau dengan cermat infuse aminofilin IV atau teofilin oral untuk keefektifan maksimum dan efek samping minimum
- Pantau dengan ketat tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah pemberian
- Pantau aminofilin serum atau kadar teofilin
- Observasi efek samping teofilin: mual, sakit kepala, peka rangsang, insomnia, hiperaktivitas
- Observasi adanya tanda-tanda toksisitas teofilin: mual, takikardi, peka rangsang (bila kadar lebih dari 20 mg/ml), dan kejang serta disritmia (bila kadar lebih dari 30 mg/ml)
- Wawancarai orangtua untuk menentukan obat yang diberikan sebelum masuk rumah sakit untuk menghindari kemungkinan over dosis
- Sediakan alat dan obat kedaruratan untuk mencegah keterlambatan tindakan
· Hasil yang diharapkan
- Anak bernafas dengan lebih mudah
- Anak tidak asfiksia
- Anak tidak menunjukkan toksisitas teofilin
SASARAN PASIEN 2 : Pasien menunjukkan fungsi pernafasan normal
· Intervensi keperawatan / rasional
- Beri oksigen yang dilembabkan dengan tent, masker, atau kanula sesuai instruksi untuk mempertahankan oksigenasi yang memuaskan.
- Pantau dengan ketat saturasi oksigen dan gas darah melalui oksimetri nadi untuk mendeteksi secara dini hipoksia atau ancaman hipoksia
- Pantau dengan ketat persentase oksigen yang diberikan karena kadar yang tinggi dapat menekan pernafasan
- Beri posisi yang nyaman untuk ekspansi paru yang optimal
- Posisi fowler tinggi
- Berikan meja overbed dengan bantal dimana anak dapat bersandar dengan lebih nyaman
- Implementasikan tindakan untuk menurukan takut/ansietas untuk menurunkan upaya pernafasan dan konsumsi oksigen
- Anjurkan tekhnik relaksasi untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan ekspansi paru
- Berikan sedative dan agenc tranquilizer, bila di instruksikan, dengan kewaspadaan ekstrim dan bila agitasi tidak disebabkan oleh anoksia karena obat tersebut dapat mendepresi pernafasan dan menyamarkan tanda-tanda anoksia
- Atur aktivitas untuk memungkinkan istirahat, tidur, dan penggunaan energi yang minimum
· Hasil yang diharapkan
- Pernafasan anak tidak sulit dan dalam batas normal
- Anak beristirahat dan tidur dengan nyaman
- Anak tidak mengalami penurunan oksigen
SASARAN PASIEN 3 : Pasien mengeluarkan sekresi bronchial dengan baik
· Intervensi keperawatan/rasional
- Beri hidrasi yang adekuat, oral atau intravena untuk mengencerkan sekresi agar lebih mudah dibuang
- Pertahankan puasa, bila perlu untuk mencegah aspirasi cairan dan makanan
- Berikan atmosfir lembab untuk mencegah pengeringan membrane mukosa
- Dorong anak untuk batuk efektif
- Sediakan tisu
- Jelaskan perlunya membuang sekresi
- Hisap, dengan menggunakan tekhnik yang benar, bila perlu
- Jangan menggunakan fisioterapi dada selama episode akut karena hanya akan mengagitasi kecemasan yang sudah ada, menyebabkan anak dispnea dan memperberat episode asma: fisioterapi dada dapat dilakukan segera setelah tanda-tanda obstruksi jalan nafas berkurang secara bermakna.
- Posisikan, bila perlu untuk mencegah aspirasi sekresi
- Posisikan semi telungkup
- Posisi miring
· Hasil yang diharapkan
- Sekresi adekuat dan mudah dikeluarkan
- Anak batuk dengan efektif
- Anak tidak mengaspirasi sekresi, makanan, atau cairan
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN: resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kesulitan meminum cairan, kehilangan cairan tak kasat mata karena hiperventilasi dan diaforesis
SASARAN PASIEN 1: pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat
· Intervensi keperawatan/rasional
- Pertahankan infuse intravena pada frekuensi yang tepat karena terapi cairan akan mengencerkan sekresi (IV biasanya dialirkan duapertiga sampai tigaperempat dari pemeliharaan (kecuali jika terjadi dehidrasi) untuk meminimalkan resiko edema paru karena tekanan edema paru yang tinggi)
- Dorong cairan oral
- Berikan cairan bila distress pernafasan akut sudah berkurang untuk mengurangi resiko aspirasi
- Hindari cairan dingin Karena dapat mencetuskan reflex bronkospasme
- Berikan cairan (dan makanan) dalam jumlah sedikit dan sering untuk menghindari distensi abdomen yang dapat mempengaruhi pengembangan diafragmatik
- Gunakan tekhnik bermain yang sesuai dengan usia anak untuk mendorong masukan cairan
- Ukur masukan dan keluaran
- Perbaiki dehidrasi dengan perlahan karena hidrasi berlebihan dapat meningkatkan akumulasi cairan pari interstisial, menimbulkan peningkatan abstruksi jalan nafas.
· Hasil yang diharapkan
Anak menunjukkan hidrasi yang adekuat
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN: Resiko tinggi cedera (asidosis respiratorius, ketidakseimbangan elektrolit) b/d hipoventilasi, dehidrasi
SASARAN PASIEN 1: pasien tidak mengalami asidosis
· Intervensi keperawatan/rasional
- Pantau pH darah dengan cermat karena pH yang kurang dari 7,25 dapat merusak aliran darah sistemik, pulmonal, dan koroner, dan pH normal meningkatkan efek bronkodilator
- Berikan natrium bikarbonat sesuai ketentuan untuk mencegah atau memperbaiki asidosis
- Pertahankan infuse intravena untuk memberikan obat-obat darurat dan mencegah dehidrasi
- Cegah muntah dan dehidrasi lanjut; pada awalnya anak akan mengalami alkalosis, tetapi bila muntah menjadi parah atau tidak terkontrol, maka dapat terjadi asidosis
- Implementasi tindakan untuk memperbaiki ventilasi; hipoventilasi dapat menyebabkan akumulasi karbondioksida yang akan menurunkan pH
· Hasil yang diharapkan
Anak tidak menunjukkan bukti-bukti asidosis respiratorius
SASARAN PASIEN 2: pasien menunjukkan kadar elektrolit serum yang normal
· Intervensi keperawatan/rasional
- Pantau dengan ketat kadar elektrolit serum karena dehidrasi dan juga obat-obatan, dapat mengubah elektrolit serum normal
- Pertahankan infuse intravena pada ketepatan tepat
- Cegah dehidrasi dan muntah karena dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit
· Hasil yang diharapkan
- Anak menunjukkan kadar elektrolit serum normal
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN: perubahan proses keluarga b/d kedaruratan hospitalisasi anak
SASARAN PASIEN (KELUARGA 1): pasien (keluarga) mengalami penurunan ansietas.
· Intervensi keperawatan/rasional
- Jaga agar orangtua tetap mendapatkan informasi tentang kondisi anak
- Dorong untuk mengekspresi perasaan, khususnya tentang keparahan kondisi dan prognosis
- Biarkan orangtua untuk sebanyak mungkin bersama anak dengan mendorong konsep keperawatan yang berpusat pada keluarga
- Tunjukkan adanya bukti-bukti perbaikan untuk mendorong perilaku koping yang positif
- Bila/jika mungkin, jadwalkan tindakan dan perawatan sesuai rutinitas anak
- Kurangi stimuli sensoris dengan mempertahankan lingkungan yang tenang dan rileks
· Hasil yang diharapkan
- Keluarga mengungkapkan kekhawatiran dan menghabiskan waktu bersama anak
- Keluarga tidak menunjukkan tanda-tanda distress.
3.3 Perencanaan
Tujuan untuk anak yang mendrita asma dan keluarganya antara lain :
1. Anak tidak akan mengalami episode asmatik
2. Anak akan menunjukkan pebaikan kapasitas ventilasi
3. Anak akan mempertahankan kesehatan yang optimal
4. Anak tidak akan mengalami komplikasi
5. Anak akan melakukan aktivitas-aktivitas normal sesuai usia
6. Anak dan keluarga akan menerima dukungan dan penyuluhan ayng sesuai berkaitan dengan penyakit dan penatalaksanaannya.
