Ispa

A. Anatomi Sistem Pernapasan

1. Saluran Pernapasan Bagian Atas

Saluran pernapasan bagian atas terdiri atas hidung, faring, laring, dan epiglotis, yang berfungsi menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara yang dihirup.

• Hidung

Bagian ini terdiri atas nares anterior (saluran di dalam lubang hidung) yang memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu kasar yang bermuara ke rongga hidung. Bagian hidung lain adalah rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lender yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi diawali dari sini. Pada saat udara masuk melalui hidung, udara akan disaring oleh bulu-bulu yang ada di dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan.

• Faring

Merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang mulai dari dasar tengkorang sampai dengan edofagus yang terletak di belakang naso faring (di belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring (laringo faring).

• Laring (Tenggorokan)

Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas bagian tulang rawan yang diikat bersama bronchit dan bronchit, yang terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.

• Epiglottis

Merupakan katup tulang rawan yang berfungsi membantu menutup laring ketika orang sedang menelan.

2. Saluran Pernapasan Bagian Bawah

Saluran pernapasan bagian bawah terdiri atas trachea, tandan bronchus, segmen bronkhur, dan bronkhiolus, yang berfungsi mengalirkan udara dan memproduksi surfaktan.

• Trakhea

Trakhea atau disebut sebagai batang tenggorok yang memiliki panjang kurang lebih 9 cm dimulai dari laring sampai kira-kira setinggi vertebra thorakalis kelima. Trakhea tersebut tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tidak lengkap yang berupa cincin. Trakhea ini dilapisi oleh selapu lender yang terdiri atas bronchitis bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.

• Bronkhus

Bentuk percabangan atau kelanjutan dari bronchi yang terdirii atas dua percabangan yaitu kanan dan kiri. Pada bagian kanan lebih pendek dan lebar daripada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah. Sedangkan bronchit kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dalam lobus atas dan bawah. Kemudian saluran satelah bronchit adalah bagian percabangan yang disebut sebagai bronkhiolus.

3. Paru

Merupakan organ utama dalam system pernapasan. Letak paru itu sendiri di dalam rongga thoraks setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viselaris, kemudian juga dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.

Paru sebagai alat pernapasan utama terditi atas dua bagian (paru kanan dan paru kiri) dan bagian tengah dari organ tersebut terdapat organ jantung beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak disebut apeks. Paru memiliki jaringan yang bersifat bronchi, berpori, dan memiliki fungsi pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida (Hidayat, 2008).

B. Definisi

Infeksi Pernapasan Akut adalah proses inflamasi yang disebabkan oleh virus, bakteri, atipikal (mikroplasma), atau aspirasi substansi asing, yang melibatkan suatu atau semua bagian saluran pernapasan (Wong, 2003).

ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernafasan Akut, istilah ini diadaptasi dari istilah dalam bahasa Inggris Acute Respiratory Infections (ARI). Penyakit infeksi akut yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. Penyakit ISPA merupakan penyakit yang sering terjadi pada anak, karena bronch pertahanan tubuh anak masih rendah. Kejadian penyakit batuk pilek pada balita di Indonesia diperkirakan 3 sampai 6 kali per tahun, yang berarti seorang balita rata-rata mendapat serangan batuk pilek sebanyak 3 sampai 6 kali setahun.

C. Klasifikasi

Secara anatomis yang termasuk Infeksi Saluran Pernapasan Akut :

ISPA atas : Pilek, Otitis media, Faringitis.

ISPA bawah : Pneumonia, Mengi, Stridor, Bronchitis (trakeobronkitis), Batuk kronis, Campak, Pertusis (WHO, 2003).

• Bronchitis asmatik adalah respon berlebihan dari bronkus terhadap infeksi, paling umum disebabkan oleh virus tetapi dapat juga berbagai pathogen ISPA, bronkospasme, eksudasi, dan edema bronkus yang serupa dengan asma anak yang lebih besar, terjadi pada masa bayi lanjut dan masa kanak-kanak awal.

• Bronchitis akibat virus merupakan inflamasi jalan napas besar(trakea dan bronkus), biasanya terjadi berhubungan dengan ISPA virus tetapi agents yang lain misalnya bakteri, jamur, gangguan alergi, iritan melalui udara dapat mencetuskan gejala, jarang terjadi sebagai sesuatu yang isolasi pada masa kanak-kanak, mempengaruhi anak dalam 4 tahun pertama dari kehidupan.

• bronkitis

D. Etiologi

Kebanyakan infeksi saluran pernapasan akut disebabkan oleh virus dan mikoplasma, kecuali epiglotitis akut. Orgnisme streptokokus dan difteria merupakan agen bakteri utama yang mampu menyebabkan penyakit faring primer, bahkan pada kasus tonsilofaringitis akut, sebagian besar disebabkan oleh nonbakteri.

• Virus sinsisial pernapasan merupakan penyebab utama bronkiolitis, kira-kira melliputi sepertiga dari semua kasus. Ini merupakan penyebab yang lazim penyakit pneumonia, croup,bronkiolitis, juga penyaki demam saluran pernapasan atas yang tidak terdiferensiasi.

• Virus parainfluenza menyebabkan sebagian besar kasus sindrom croup tetapi dapat juga menimbulkan bronchitis, bronkiolitis dan penyakit demam saluran pernapsan atas.

• Virus influenza menyebabkan influenza yang merupakan penyakit saluran pernapasan dengan demam akut yang terjadi dalam bentuk wabah dengan berat penyakit yang beragam, biasanya selama bulan-bulan musim dingin. Virus influenza tidak memainkan peran besar dalam berbagai sindrom pernapasan kecuali selama epidemic. Pada bayi dan anak, virus influenza lebih menyebabkan penyakit saluran pernapasan atas dari pada penyakit saluran napas bawah.

• Adenovirus menyebabkan kurang dari 10% penyakit pernapsan, sebagian besar darinya bersifat ringan atau tidak bergejala. Demam faringitis dan demam faringokonjungtivitis adalah manifestasi klinis yang paling sering pada anak. Namun, adenovirus kadang-kadang menyebabkan infeksi saliran pernapasan bawah yang berat.

• Rhinovirus dan koronavirus biasanya menimbulkan gejala yang terbatas pada saluran pernapasan atas, paling sering hidung dan merupakan bagian yang berarti dari sindrom common cold. Koronavirus terlihat mampu menimbulkan selesma. Mungkin 3 sampai 5% penyakit ini pada manusia dikaitkan dengan virus ini, terutama pada musim dingin (Rudolph, 2006).

E. Tanda Dan Gejala

Pada umumnya suatu penyakit saluran pernapasan dimulai dengan keluhan-keluhan dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit mungkin gejala-gejala menjadi lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernapasan dan mungkin meninggal. Bila sudah dalam kegagalan pernapasan maka dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih rumit, meskipun demikian mortalitas masih tinggi, maka perlu diusahakan agar yang ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah berat cepat-cepat ditolong dengan tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernapasan.

Tanda-tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis dan tanda-tanda laboratoris.

 Tanda-tanda klinis ISPA

• Pada system respiratorik : tachypnea, napas tidak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, dan wheezing.

• Pada sistem cardial : tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.

• Pada system cerebral : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, kejang dan koma.

• Pada hal umum : letih dan berkeringat banyak.

 Tanda-tanda laboratoris ISPA

• Hypoxemia

• Hypercapnia

• Acydosis (metabolik dan atau respiratorik)

Tanda-tanda bahaya pada anak golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun adalah tidak bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk, sedangkan tanda bahaya pada anak golongan umur kurang dari 2 bulan adalah kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun sampai kurang dari setengah volume yang biasa diminumnya), kejang, kesadaran menurun, stridor, wheezing.

F. Pengobatan

• Oksigen :

 Di bawah 2 bulan : 0,5 liter per menit

 2 bulan atau lebih : 1 liter per menit

• Bronkodilator

 Salbutamol

 Epinefrin

 Aminofilin

• Demam

• Antibiotic

• Perawatan suportif :

 Makanan

 Cairan

 Sekresi

 Suhu lingkungan

• ISPA atas :

 Pilek

o Tanda klinis :

 Pilek sering menyebabkan demam pada anak kecil yang dapat berlangsung dari beberapa jam hingga 3 hari. Discharge hidung dapat dengan cepat menyebabkan sumbatan pada hidung, yang dapat menggaggu saat menyususi dan menyebabkan kesulitan bernapas. Discharge hidung sering dimulai sebagai discharge yang jernih kemudian menjadi kental, berwarna kuning, dan terlihat purulen.

 Pada anak-anak sering terdapat batuk ketika mengalami pilek.

o Pengobatan

 Rawat di rumah

 Terapi antibiotic sebaiknya tidak diberikan

 Nasihati ibu untuk memberikan perawatan di rumah.

 Untuk demam tinggi atau nyeri, beri parasetamol

 Faringitis.

o Tanda klinis :

 Jika terlihat membrane berwarna abu-abu yang menempel pada membrane faring, curiga terhadap difteri

 Tanda klinis faringitis streptokokus pada anak usia di bawah 5 tahun : pembesaran kelenjar limfe leher yang lunak, eksudat faring berwarna putih, tidak ada tanda yang mengarah pada nasofaringitis virus (rinore, konjungtivitis, batuk)

o Pengobatan :

Jika diduga faringitis streptokokus (biasanya pada anak usia 3 tahun atau lebih berikan :

 Benzatin penisilin (suntikan tunggal) :

600.000 unit untuk anak usia di bawah 5 tahun

1.200.000 unti untuk anak usia 5 tahun atau lebih

 Atau, jika dapat dipastikan adanya perbaikan selama 10 hari (sangat sulit) :

Ampisilin atau amoksisilin selama 10 hari atau fenoksimetilpenisilin 2-4 kali sehhari selama 10 hari.

 Kotrimoksazol tidak direkomendasikan untuk nyeri tenggorok yang disebabkan oleh streptokokus karena tidak efektif. Jika fenoksimetilpenisilin digunakan, berikan 125 mg dua kali sehari selama 10 hari.

• ISPA bawah :

 Pneumonia

Untuk anak yang berusia 2 bulan hingga 5 tahun yang mengalami batuk atau kesulitan bernapas.

Tanda klinis Diklasifikasikan sebagai: Instruksi pengobatan

• Sianosis sentral atau

• Tidak dapat minum PNEUMONIA SANGAT BERAT  Rawat

 Berikan oksigen

 Beri antibiotic : kloramfenikol

 Obati demam, jika ada

 Obati menngi, jika ada

 Beri perawatan seportif

 Nilai ulang dua kali sehari

• Penarikan dinding dada dan

• Tanpa sianosis sentral dan

• Dapat minum PNEUMONIA BERAT  Rawat

 Beri antibiotic : benzipenisilin

 Obat demam, jika ada

 Obat mengi, jika ada

 Beri perawatan setiap hari

 Nilai setiap hari

• Tidak ada penarikan dinding dada dan

• Pernapasan cepat PNEUMONIA  Nasehati ibu untuk memberikan perawatan di rumah

 Beri antibiotic (di rumah) : kotrimoksazol, amoksisilin, ampisilin, atau penisilin prokain.

 Obati demam, jika ada

 Obati mengi, jika ada

 Nasehati ibu untuk dinilai kembali bersama anaknya dalam 2 hari untuk dinilai kembali atau lebih awal jika keadaan anak memburuk.

• Tidak ada penarikan dinding dada dan

• Tidak ada pernapasan cepat BATUK PNEUMONIA  Jika batuk lebih dari 30 hari, perkirakan penyebab batuk kronisnya.

 Nilai dan obati ganggua tellinga atau nyeri tenggorok, jika ada.

 Nilai dan obati masalah lain.

 Nasehati ibu untuk memberikan perawatan di rumah.

 Obati demam, jika ada.

 Obati mengi, jika ada.

Untuk bayi muda usia kurang dari 2 bulan.

Tanda klinis Diklasifikasikan sebagai: Instruksi pengobatan

• Berhenti menyusu

• Kejang

• Rasa kantuk yang tidak wajar atau sulit bangun

• Stridor pada anak yang tenang

• Mengi

• Demam (38°C atau lebih) atau penurunan suhu tubuh (dibawah 35,5°C).

• Pernapasan cepat (60 kali per menit).

• Penarikan dinding dada yang hebat.

• Sianosis sentral.

• Grunting

• Serangan apnoe, atau

• Distensi abdomen dan abdomen tegang. PNEUMONIA BERAT ATAU PENYAKIT YANG SANGAT BERAT  Rawat

 Beri oksigen jika :

o Sianosis sentral

o Tidak dapat minum

 Beri antibiotic : Benzilpenisilin dan gentamisin.

 Penanganan cairan dengan seksama

 Pertahankan suhu lingkungan yang baik.

 Penanganan spesifik terhadap mengi atau stridor.

• Tanpa pernapasan cepat, dan

• Tanpa tanda pneumonia atau penyakit sangat berat BUKAN PNEUMONIA : BATUK ATAU PILEK Nasihati ibu untuk memberikan perawatan di rumah :

 Jaga agar suhu tubuh bayi tetap hangat

 Berikan ASi secara sering

 Bersihkan hidung jika mengganggu saat pemberian makanan

 Kembali segera jika : bernapas menjadi sulit, pernapasan menjadi cepat, sulit makan, bayi muda menjadi lebih sakit.

 Mengi

Tanda klinis Instruksi pengobatan

• Sianosis sentral atau

• Tidak dapat minum  Rawat

 Beri oksigen

 Berikan bronkodilator kerja singkat

 Berikan antibiotic : kloramfenikol

 Obati demam, jika ada

 Perawatan suportif

Gawat pernapasan dapat disertai dengan :

• Tanpa sianosis sentral dan

• Dapat minum  Rawat

 Berikan bronkodilator kerja singkat

 Berikan antibiotic : benzilpenisilin

 Obati demam, jika ada

 Perawatan suportif

Tanpa gawat pernapasan dan :

• Pernapasan cepat

• Tidak ada pernapasan cepat  Nasihati ibu untuk memberikan perawatan di rumah

 Beri salbutamol oral di rumah

 Berikan antibiotic : kortimoksazol, amoksisilin, ampisilin, atau penisilin prokain

 Nasihati ibu untuk memberikan perawatan di rumah

 Beri salbutamol oral di rumah

 Bronchitis (trakeobronkitis)

o Tanda klinis :

 Batuk produktif tanpa sianosis, penarikan dinding dada, mengi, atau pernapasan cepat.

 Biasanya dimulai dengan batuk kering yang kemudian menghilang setelah 2 atau 3 hari.

o Pengobatan :

 Obati di rumah

 Terapi antibiotic sebaiknya tidak diberikan

 Nasihati ibu untuk memberi perawatan di rumah

 Campak

o Tanda klinis :

Ruam campak (ruam halus, morbiliformis) secara khas tersebar dari wajah ke leher dan ekstremitas. Ruam tersebut biasanya diawali dengan pilek dengan batuk, keluarnya cairan dari hidung, konjungtivitis, demam tinggi, bercak kecil berwarna putih pada mukosa pipi sebelah dalam.

o Pengobatan :

 Kebanyakan anak dapat diobati di rumah : nasihati ibu untuk memberikan perawatan di rumah

 Rawat di rumah sakit jika anak mengalami : ruam hemoragik, stridor, pneumonia, dehidrasi, kurang gizi berat, kesulitan besar pada makan dan minum.

 Terapi antibiotic tidak direkomendasikan, kecuali jika terdapat pneumonia atau otitis media.

 Beri vitamin A per oral bila diketahui terdapat defisiensi vitamin A.

 Obati demam, jika ada.

 Perawatan kulit dan mata yang seksama sebaiknya dilakukan. Beri antibiotic salep mata untuk konjungtivitis hanya jika terdapat nanah pada mata.

 Atasi stridor, jika ada.

 Berikan perawatan suportif.

 Pertusis

o Tanda klinis :

Discharge hidung dan demam yang terjadi diikuti dengan batuk, yang meburuk secara progresif. Pada bayi, gejala utama dapat berupa apnea; pada anak yang lebih tua, terdapat keluhan batuk paroksismal yang diikuti dengan batuk terus-menerus dengan suara keras, sianosis, muntah, atau kejang.

o Pengobatan :

 Rawat di rumah sakit jika :

 Bayi berusia kurang dari 6 bulan

 Terdapat komplikasi seperti pneumonia, kejang, dehidrasi, atau kurang gizu berat

 Terdapat serangan apnea yang memanjang atau sianosis setelah batuk

 Terapi antibiotic : aritromisin

 Terapi spesifik lain : berikan vaksin DPT pada saudara kandung yang belum mendapat imunisasi untuk mencegah penyebaran pertusis.

G. Asuhan Keperawatan

PENGKAJIAN

 Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi tipe penyakit dan respons terhadap infeksi pernapasan akut (misalnya usia dan ukuran anak, kemampuan untuk mengatasi infeksi, kontak dengan anak yang terinfeksi, gangguan penyerta yang mempengaruhi saluran pernapasan).

 Kaji status pernapasan : pantau pernapasan untuk frekuensi, kedalaman, pola, adanya retraksi, dan pernapasan cuping hidung.

 Auskultasi paru :

• Evaluasi bunyi napas (tipe dan lokasi).

• Deteksi adanya krekels atau mengi.

• Deteksi area konsolidasi.

• Evaluasi keefektifan fisioterapi dada.

 Observasi warna kulit dan membran mukosa untuk kepucatan dan sianosis.

 Observasi adanya suara serak, stridor, dan batuk.

 Pantau frekuensi jantung dan keteraturannya.

 Observasi perilaku :

• Gelisah

• Peka rangsang

• Ketakutan

 Observasi adanya tanda-tanda berikut :

• Nyeri dada

• Nyeri abdomen

• Dispnea

 Observasi adanya manifestasi klinis dari infeksi pernapasan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi

2. Ketakutan/ansietas yang berhubungan dengan kesulitan bernapas, prosedur tidak familiar, dan kemungkinan lingkungan (rumah sakit).

3. Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan obstruksi mekanik, inflamasi, peningkatan sekresi, nyeri.

4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan adanya organisme infektif

5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan proses inflamasi, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

6. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, insisi pembedahan.

7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penyakit dan hospitalisasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1

1. Posisikan untuk ventilasi yang maksimum (misal, jalan napas terbuka dan memungkinkan ekspansi paru yang maksimum).

2. Beri posisi yang nyaman misalnya posisi tripod pada anak epligotitis atau pertahankan peninggian kepala sedikitnya 30 derajat.

3. Periksa posisi anak dengan sering memastikan bahwa anak tidak merosot untuk menghindari penekanan diafragma.

4. Hindari pakaian atau bedong yang ketat.

5. Gunakan bantal dan bantalan untuk mempertahankan jalan napas agar tetap terbuka.

6. Beri peningkatan kelembaban dan oksigen suplemen dengan menempatkan anak di dalam tent kecil atau hood (bayi) atau berikan melalui kanul nasal atau masker (metode yang dipilih untuk anak yang lebih besar dari bayi karena alasan keamanan).

7. Tingkatkan istirahat dan tidur dengan penjadwalan yang tepat.

8. Dorong teknik relaksasi.

9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang tindakan yang mempermudah upaya pernapasan.

Diagnosa 2

1. Jelaskan prosedur dan peralatan yang tidak dikenal pada anak dengan istilah yang sesuai dengan tahap perkembangan.

2. Ciptakan hubungan anak dan orang tua.

3. Gunakan cara yang tenang dan meyakinkan.

4. Berikan tindakan kenyamanan yang diinginkan anak.

5. Anjurkan perawatan yang berpusat pada keluarga dengan peningkatan kehadiran orang tua dan mungkin keterlibatan orang tua.

6. Beri kepercayaan diri pada orang tua dan anak.

7. Perhatikan siklus dan pola istirahat dalam perencanaan aktifitas keperawatan.

8. Beri obat-obatan yang meningkatkan perbaikan ventilasi misalnya bronkodilator, ekspektoran sesuai ketentuan.

Diagnosa 3

1. Posisikan anak pada kesejajaran tubuh yang tepat untuk memungkinkan ekspansi paru yang lebih baik dan penukaran gas serta mencegah aspirasi sekresi (telungkup, semi telungkup, miring).

2. Hisap sekresi jalan napas sesuai kebutuhan. Beri posisi telentang dengan kepala dan posisi “mengendus”, leher agak ekstensi dan hidung menghadap ke atap.

3. Bantu anak dalam mengeluarkan sputum.

4. Beri ekspektoran sesuai ketentuan.

5. Beri penatalaksanaan nyeri yang tepat.

Diagnosa 4

1. Pertahankan lingkungan aseptic, dengan menggunakan kateter penghisap steril dan teknik mencuci tangan yang baik.

2. Isolasi anak sesuai indikasi untuk mencegah penyebaran infeksi nosokomial.

3. Beri antibiotic sesuai ketentuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi.

4. Beri diet bergizi sesuai kesukaan anak dan kemauan untuk mengkonsumsi nutrisi untuk mempertahankan tubuh alami.

5. Anjurkan fisioterapi dada yang baik.

6. Ajarkan anak dan keluarga tentang manifestasi penyakit.

Diagnosa 5

1. Kaji tingkat toleransi fisik anak

2. Bantu anak dalam aktifitas hidup sehari-hari yang mungkin melebihi toleransi.

3. Beri aktivitas bermain pengalihan yang sesuai dengan usia, kondisi, kemampuan dan minat anak.

4. Meningkatkan istirahat dan ketenangan tetapi mencegah kebosanan dan menarik diri.

5. Seimbangkan istirahat dan tidur bila pasien berambulasi.

Diagnosa 6

1. Gunakan tindakan lokal (berkumur, menghisap, kompres hangat atau dingin) untuk mengurangi sakit tenggorokan.

2. Beri kompres panas atau dingin tepat pada area yang sakit.

3. Beri analgesic sesuai ketentuan.

4. Kaji respon terhadap tindakan pengendalian nyeri.

5. Anjurkan aktifitas pengalihan sesuai usia, kondisi dan kemampuan.

Diagnosa 7

1. Kenali kekhawatiran dan kebutuhan orang tua untuk informasi dan dukungan.

2. Gali perasaan keluarga dan masalah sekitar hospitalisasi dan penyakit anak.

3. Jelaskan terapi dan perilaku anak

4. Beri dukungan sesuai kebutuhan

5. Anjurkan perawatan yang berpusat pada keluarga dan dianjurkan anggota keluarga agar terlibat dalam perawatan anak (Wong, 2004).